2019.07.26
他院手術後の再手術 難治な方々②
症例１ 50歳前後男性
A大学病院の美容外科で
皮膚からの脂肪移動術（表ハムラ法）したものの改善なく
有名なB美容外科で結膜から脂肪切除
さらに皮膚切開からの脂肪切除
再度結膜からの脂肪切除
と計４回美容外科での手術を施行された方です。
最後にB美容外科で行った手術では
瘢痕のためほんのわずかな量の脂肪（小豆大と言われたそうです）
しか切除できなかったとのことでした。
どうにか改善したいと悩まれて受診しました。
明らかに大きな脂肪の突出があり
下眼瞼も上眼瞼も膨らんでいました。
この症例の場合、表面の脂肪だけが問題なのではなく
その奥の脂肪も問題なのです。
このためバセドウの方の減圧に準じて眼窩深部の脂肪減圧手術を行いました。
今までに数回の手術を繰り返していますので
入り口は瘢痕でガチガチでしたが
思った通りその後ろ（眼窩深部）の脂肪は操作されていませんでしたので
比較的簡単に切除することが出来ました。
術前後の写真を提示いたします。
このように、表に出ている病態のみを診るのではなく、大きく診ることが大切です。
「木を見て、森を見ず」ということでは、うまく治すことが出来ないのです。
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2018年手術実績 3046件
群馬大学 眼科 非常勤講師
涙道涙液学会 理事
オキュロフェイシャルクリニック東京 中央区銀座１丁目ビル８F
03-5579-9995
http://www.oc-tokyo.com/
新前橋かしま眼科形成外科クリニック 前橋市古市町180-1
027-288-0224
http://www.kashima-oc.com/wp/
バセドウ病眼症に悩んでいる方はどうぞ
「１時間で分かる 甲状腺眼症入門パンフレット」
https://oculofacial.page.link/pamphlet
kindle版
https://www.amazon.co.jp/dp/B07MS9HNSH/ref=cm_sw_em_r_mt_dp_U_NJ8pCbV9B21VS
2019.07.24
他院手術後の再手術 難治な方々①
開院からある程度の時間が経過し徐々に皆さんに知っていただくことが出来てきました。
当院に来られる患者さんは、残念ながら他院で治療を受けたが治っていないか、治療を断られた患者さんが多く来られます。
当院は眼形成という目の周りの眼瞼や眼窩を専門にしており、そこだけに特化して年間3000件以上という数多くの手術を手掛けて参りました。この数は、国内でも世界でも比類ない数であると思います。
その経験を活かし、他院で行った手術でこれ以上治らないと思われた患者さんであったとしても、当院で何か改善できる場合があります。
https://ameblo.jp/kashitomo52/entry-12486920451.html
美容外科や形成外科などは眼形成に特化していませんから、眼瞼の表面の手術は行っていますが、眼窩などの本当に深いところ、視力や眼球運動に影響が出る可能性のある部位については手を出せないのが実情なのです。
しかし眼瞼の形状はその奥にある眼窩と密接に関連しています。このため眼瞼の異常に見えても、本当は眼窩を治さないといけない場合があるのです。
また一見単純な状態に見えるものでも、視野を大きく広げてみると単純ではない病態もあります。
そのような場合には大きな領域の手術をすることが根治への近道になるのです。
このような症例を踏まえ、今回のシリーズでは他院で手術をしたけれども上手く治らなかったとのことで来院した症例を、何人かお示ししたいと思います。
※これらの症例は、容姿の改善や美容外科手術後の合併症に対する治療となるため、100%自費治療となります。
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2019.07.22
手術後に目が動かない眼窩骨折④
手術後に目が動かない眼窩骨折④
その難問とは、、、
以前も書きましたが、分厚い瘢痕組織がすでに出来上がってしまっていたのです。
一般の方々は瘢痕がどんなものか分からないと思います。
例えて言うならボンドのようなものです。
まさに接着剤のようなもの。
時間が経てばそれは白く硬い組織に変わっていきますが
２週間の時点ではボンド程度の硬さです。
骨片を除去した後でしなければならないことはそのボンドのような瘢痕組織を除去することでした。
骨が接触していた部分はすべて瘢痕に置き換わっています。
これまでの経験から瘢痕を除去しなければ眼球運動は戻らないということを知っていたため
目に見える瘢痕組織をすべて除去することにしました。
これが大変で。。。
手術で見える範囲（術野という）を広げていますが
例えて言うならズボンに手を突っ込んだだけのような視野しかありません。
そのなかでまき散らされたボンドのような瘢痕をすこしずつ切除していくのです。
少しずつ、少しずつ。
一番大事なのは下直筋の周囲の瘢痕がすべて除去されていることです。
下直筋の周辺を特に念入りに剥がしていきます。
瘢痕を切除すると、それまで動かなかった眼球が動くようになりました。
（Forced duction testによる）
ここまで来て初めて手術を終えることが出来たのです。
しかし。
術中にはかなり動くようになった実感がありましたが
術後２週間で来院されたときには眼球運動の改善はありませんでした。
あれだけ瘢痕を除去しても、眼球運動障害が治らない。
実は今までの経験上、眼窩組織が瘢痕化した症例で
眼球運動が正常化もしくは改善した症例を知りません。
間違った手術で眼窩を傷めてしまうと、もう元には戻れなくなってしまうのです。
今後、テクニックの発達で治せるようになるのかもしれませんが
現状では治すことが出来ない。
となると一番の予防策は瘢痕を作らないこと。
つまり、きちんと眼窩を理解しているドクターのところで
きちんとした初回手術を受ける
ということに尽きるのです。
最後に。
初回のバルーン手術を担当したドクターは
某大学の形成外科の元教授（！）でした。
肩書がすべてではないことがお分かりいただけたでしょうか？
例えホテルオークラの元総料理長だったとしても
フレンチから寿司からお好み焼きまで全てを高いレベルで知っているわけではないし
むしろ一つ一つを見たら、銀座のそれぞれの専門店より
レベルは低いに決まっているのです。
眼窩の取り扱いは、眼窩のことが分かっている医療機関へ。
これが大原則です。
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2019.07.20
手術後に目が動かない眼窩骨折③
手術後に目が動かない眼窩骨折③
来ていただいたすぐ翌日に全身麻酔での手術を組みました。
まず行ったのは上顎洞に入ったバルーンの除去。
まず前医の切開創の抜糸から。
上くちびるの裏が創部なのでその部位の抜糸をします。
眼科医ですが、口の中も手術します（笑）
そこから上顎洞の前壁にアプローチしたところ
とても小さい穴が開いており、そこからバルーンの端が見えていました。
でも、、、、
この穴の小ささを見て思ったのです。
絶対に内部の操作は出来ていない。盲目的にバルーンを膨らませただけだ。
まさに前回書いたお笑い芸人の使うバルーンを布団の前で膨らませただけの状態です。
きちんと直視して再建しているものでないのは明らかでした。
バルーンの素材は非常に柔らかく、内部の生理食塩水を抜きながら、
途中破れたり、千切れたりしましたが、なんとか全てを除去することが出来ました。
その創を閉じて、次に結膜切開から眼窩内に進入しました。
下眼瞼の裏の結膜から眼窩の下縁へ。
骨膜を切開して骨膜下に進入します。
まず折れていない部位の骨を同定するために、骨膜と骨を剥離します。
正常の範囲を見つけて、いよいよ骨の除去に入ります。
通常、眼窩骨折の場合に折れた骨は上顎洞内にあるのですが
今回は眼窩内。
まるで方向が違うのでどうなっているか慎重に剥離を進めます。
眼窩の組織はとても柔らかいので手術器具の先でなでると硬い部分に触れるのがわかりました。
眼窩の中に刺さっている骨片を見つけるのはそれほど難しい問題ではなかったのです。
骨片は見つかりました。
そしてそれを除去するのも難しくありませんでした。
でもその後にそれよりも大きな難問が待ち受けていました。
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2019.07.18
手術後に目が動かない眼窩骨折②
手術後に目が動かない眼窩骨折②
このCTを見て次にやらなければいけないことは
前医の治療内容を知ることでした。
CTから大体の状況が掴めるのですが
まだ上顎洞内にバルーンがあるように見えますし
どのようにアプローチするかの検討が必要だったためです。
そこで前医の形成外科医に電話しました。
現状がこれこれこのような状態で緊急手術が必要だと思いますが
こちらでさせていただいてもよろしいでしょうか？
またそちらではどのような手術をされましたか？？
その返答は、、、、、
あーそうですか。じゃあバルーンの中の水を１ｃｃ抜いてみてください。
・・・え？下直筋に骨が刺さっていて緊急手術が必要な状態なのに？？
これで決定しました。この形成外科医は眼窩骨折を何にも理解していない。
現状が如何に悪い状態か、理解しようともしない。
患者さんが手術によってむしろ不幸になっていることに気付こうともしない。
わかりました。とにかく手術が必要なので手術内容と手術前のCTを焼いて送ってください。
そう言って電話を切りました。
以前書いた通り、眼窩骨折をスペース側から治すことは出来ないのです。
なぜなら、羽毛布団で例えると、押し入れから布団が出ている状態で押し込んでもどうなるか分からないのです。
さらに言うなれば、バルーンで押し上げるということは
テレビでお笑い芸人が罰ゲームで使うような大きな風船を膨らませるようなものです。
押し入れから出ている布団の前に大きな風船を置いて
膨らませて、布団がもとに戻りますか？？？
そもそも布団は風船の向こうにあるのですから
まったく見えていない状態になってしまうのです。
今回の患者さんは風船を膨らませすぎて
布団ごと押し入れのふすまも一緒に押し入れに無理やり突っ込まれたような状態だったのです。。。。。
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2019.07.16
手術後に目が動かない眼窩骨折①
手術後に目が動かない眼窩骨折①
今回は間違った治し方をされてしまった方についてお話したいと思います。
30代の女性の方。
駅で意識消失、転倒して顔面を強打して受傷。
そのまま近所の総合病院に担ぎ込まれました。
形成外科のドクターの診察の後で、眼窩下壁骨折があるから手術が必要との診断となります。
入院して手術日が決まり、手術をしたのですが、
その直後から眼球が動きません。
手術直後だから仕方ないとの担当医の言うことを信じ
回復をまっていましたが、数日たっても1週間経っても一向に目が動くようになりません。
2週間が経過し、ご両親の勧めもあり近所の眼科へ行ったところ
「手術後にこれほど眼球が動かないのはおかしい」
診て頂いた先生からすぐに当院で診察してもらうように勧められ、
直接先生からお電話もいただき診察することになりました。
当院での眼球運動の検査では眼球が上にも下にも動かない状態。
あきらかに変で、何か悪いことが起こっているようでした。
診断には現状でのCTと、前医の手術内容が必要になります。
近隣でCTを撮ってくれる病院に依頼し、ご本人に撮影に行っていただきました。
CTを見て驚いたのが、上顎洞に入っているバルーンが眼窩の骨を押し上げているのです。
それどころかその骨が眼窩に突き刺さるようになっていていました。
よくよく見ていると眼球を動かす筋肉（下直筋）にその骨が刺さって押し上げているのです。
筋肉には運動に対して二つの重要な役割があります。
一つには収縮、もう一つは弛緩です。
腕の曲げ伸ばしを創造してもらうとわかります。
上腕二頭筋（力こぶの筋肉）で言えば
腕を曲げるときには収縮、そして腕を伸ばすときにはしっかりと緩まなければなりません。
この方の眼球運動障害が上下で強い理由は
骨が突き刺さっていることで収縮が出来ない、つまり下を向けないことと
骨が突き刺さっていることで弛緩が出来ない、つまり上を向けないことだったのです。
筋肉に骨が刺さっている。
そして手術からすでに２週間は過ぎている。
キズというのはかならず治癒する方向に進みます。
進む過程で瘢痕を作るのです。
となると眼窩に刺さった骨の周囲にはすでに瘢痕が出来ていることが疑われます。
手術が一日遅れれば、それだけ瘢痕が出来て固まってしまう。
すぐに手術したほうが良い、そう思いました。
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2019.07.14
凹んだ眼球も治します
– 眼窩骨折の治療⑤
眼窩骨折の症例
凹んだ眼球も治します。ここまで眼窩骨折の場合の治療について書いてきました。ここからは実際の症例についてお話することにします。
20代女性、交通事故で受傷。自動車のハンドルに右目をぶつけ、眼窩骨折と眼瞼下垂を発症しました。その後総合病院の眼科と形成外科でケガが安定化し改善するのを待っていました。受傷後1年以上経過し、眼球陥凹と眼瞼下垂がこれ以上改善しないため、当院にご紹介いただきました。
右眼の眼球陥凹は重度で、上眼瞼の影の形状が左右で大きく異なることが分かります。この方は内壁と下壁の骨折であり、その接合部（Orbital strutという）が折れていました。接合部が折れるのは、眼球運動障害よりも、眼球陥凹が強く出るタイプ。
この方も非常に強い眼球陥凹が残っていました。またケガによる眼瞼下垂がありますが、こちらも手術が必要になるため手術は二回に分けて行う必要がありました。一回目の手術は、眼窩内下壁骨折の手術で、日帰り全身麻酔で行いました。二回目の手術は、右上眼瞼の眼瞼下垂手術で、局所麻酔で行っています。
手術を行って眼球陥凹が改善し、左右差が目立たなくなっているのが分かると思います。とくに上眼瞼の影の形が変わっていることに注目してください。また、眼瞼下垂手術によって二重の幅が小さくなっているために左とのバランスが取れてきているのが分かります。まだ微妙な左右差は残っているのですが、保険診療で出来るのはここまで。さらに修正するとなると自費になってしまうこととご本人もさほど気にされておらず終診となったのです。
このように眼球陥凹も表情に大きな不具合を生じるのです。眼球を前に出したり、後ろに引っ込めたり。どちらも軽々とやっているように見えるかもしれませんが、1年以上治療されていなかったことからも分かるようにこの領域の治療には高度に専門的な知識や経験が必要なのです。次は間違った治し方をされてしまった症例についてお話したいと思います。
読んで勉強になったり、面白かったと感じたら、いいね！をお願いいたします。※患者さんご本人の了解を得て、写真を公開させていただきました。
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経歴
群馬大学 眼科 非常勤講師
帝京大学 眼科 非常勤講師
涙道涙液学会 理事
アジア太平洋眼形成学会 理事
医院名
新前橋 かしま眼科形成外科クリニック
住所
群馬県前橋市古市町１８０−１
電話番号
027-288-0224
公式サイト
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2019.07.03
美容外科手術後の修正④
美容外科手術後の修正④
筋肉を後転してまぶたを下げ、眼瞼下垂という病的な状態にしました。
そもそも最初の手術のまぶたよりも下がっている状態です。
わざとその状態にして、１週間過ごしてもらいました。
下げることがどういうことか、実際に体験してもらったのです。
その状態になって初めて患者さんは気付いたのです。
「下げれば良いわけでは無い」
「自分がなりたいのは、このまぶたではない」
しっかりと自覚してもらいました。
でも下げたということはもう一度上げなければなりません。
確実に再手術が必要になります。
再手術にも時間的なコスト、そして医療用の糸や覆布など金銭的なコストがかかるのです。
下げることを決断した時点でさらに２回の手術を覚悟しなければなりませんでした。
でも患者さんが幸せになるためには
どうしても一度眼瞼下垂になってもらう必要がありました。
その結果、下げすぎるとどうなるか
どんな見た目になるのかを体験してもらいました。
体験してもらったところで
下がりすぎは理想と違うということが、やっと分かってもらえました。
その後、理想的と思われる位置まで上げる手術をしました。
結局、最初の修正手術から５回の追加修正手術、トータルで６回の手術を行ったのです。
最初の手術が、きちんとご本人が理解した上で行えていたら。。
最初の手術で、美容外科のドクターが挙筋短縮は必要ないと正確に診断できていたら。。。。
いくつもの不幸が重なって、あのような状態になっていました。
最後の修正の後も、二重瞼の形状や眼瞼縁の形状を気にされていました。
恐らくどんな状態に仕上げたとしても、無限に気になってしまう精神状態なのです。
１００点を求める気持ちは分からなくはないですが
医者も人間ですから１００点をとることは難しいのです。
（皆さんの中でも人生で１００点を取り続けた人はいないと思います）
どこかで手術を受けてから眼瞼の形が思いどおりにならず悩んでいる方がいます。
修正手術はとても大変なので僕が自ら進んで言いたいものではありませんが
当院であれば何かしらのお手伝いが出来るかもしれません。
またこれから美容外科で手術を受けようと思っている方は
術後の見た目が、自分が思い描いている姿にならない可能性があるということを自覚されると良いと思います。
もちろん当院で手術しても同じように望まない結果が出る可能性もあります。
が、どうなってもある程度は修正手術が可能である、
という意味では一般のクリニックとは、すこしポジションが違うのだと思います。
出来るだけ多くの人が、幸せな人生を送れますように。
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2019.07.01
美容外科手術後の修正③
美容外科手術後の修正③
筋肉を伸ばして固定し
まぶたを下げることが出来ました。
上の白目は見えなくなって、より良い表情にすることが出来たのです。
ただし、そこからが大変でした。
以前の手術後に大きく顔貌が変化してしまっています。
皮膚も脂肪も筋肉も切除され、元にはどうやっても戻りません。
となると基準となる状態、理想とするものがないのです。
まさに宇宙空間で漂っているように上下左右、天地が分からないような状態です。
そうなると自分自身で何がベストなのかわからない。
これだ！という不自然ではない位置にまぶたを固定しても
「まだ上がっているのではないか？もっと下げられないか？」
という訴えが出てしまうのです。
先述のようにまぶたを上げることも下げることも
たくさんの手術をしているので相当得意な方だと思いますが
それでも「やっぱりもうこれ以上は無理なんですかね。。。」なんて
完全なマイナス発言が出てくる始末。
眼形成と美容の専門家として
どのような形状のまぶたが良いのかを常に見ていますから
まぶたを見る目はあると思いますが
とても綺麗で不自然ではない状態にまで下ろすことが出来ていたのです。
この綺麗なまぶたでもそういう考え方をされてしまうとなれば
最終的には、もう手立てが一つしか残っていません。
つまり、、、、、、過度に下げて、下げすぎはダメだということを実感してもらうことが必要だと感じました。
そこで挙筋を大きく後転して、わざと眼瞼下垂の状態になってもらったのです。
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2019.06.29
美容外科手術後の修正②
美容外科手術後の修正②
患者さんのご希望は最初の手術以前の顔に戻りたい、だったのですが
すでに皮膚を切除されており、重瞼をばっちり作られており
眼窩脂肪も切除されていました。
そうなると元に戻すということは出来ないので
過剰に上がっているまぶたを下ろすことだけに専念し
出来るだけ他の部分を触らないで手術すると伝えました。
手術は二重瞼のラインからアプローチし新たなキズは作らないようにしました。
まぶたというのは厚さは数ミリしかないのですが
ミルフィーユのように何層にもなっていて
それぞれに役割があるのでそれらを判別しながら
１層１層丁寧に剥離していくことが大事です。
何もない状態でもミルフィーユを一枚一枚判別していくのは難しいのですが
すでに3回も手術でいじられてしまっている。
中はそのミルフィーユが接着剤で張り付けたようになっていてガチガチの状態。
（身体の組織って一回手術するとまさに接着剤のような瘢痕が出来てしまうのです）
それでも丁寧に丁寧に一枚一枚剥離していきます。
ガチガチで見分けがつきづらいですが、丁寧に。
結膜までアプローチ出来れば、ほぼゴールは見えます。
結膜を剖出し、そのまま上方に剥離を進めると、、、、、
いじられていない組織が見えてきました。
他院手術後の修正手術というのは、いかにして自分の得意な形に引き込むか、にかかっています。
そのためには今までにいじられてしまった組織の外側に辿り着くことが必要なのです。
この時点で、手術としての勝ちはほとんど決まったのですが
実はその後に、もっともっと大きな問題が隠れていたのです。
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